Laporan panalungtikan kacilakaan kimia

Laporan panalungtikan kacilakaan kimia

Website resmi Departemen Manajemen Darurat Daérah Otonom Guangxi Zhuang ngarilis Laporan Panalungtikan ngeunaan kacilakaan Kahuruan Ageung di Beihai LNG Co., LTD dina 2 Nopémber 2020. Numutkeun laporan éta, 7 jalmi maot, 2 jalmi tatu parah sareng karugian ékonomi langsung nyaéta 20,293 juta yuan.

Sabab langsung tina kacilakaan

Salila palaksanaan fase kadua proyék, klep isolasi dibuka, sareng LNG (gas alam cair) dina manifold transmisi éksternal tekanan rendah dikaluarkeun tina sungut pipa anu dipotong, sareng campuran massa hawa anu diatomisasi LNG sareng hawa ngahasilkeun durukan nalika énergi pengapian mungkin.

Sabab teu langsung tina kacilakaan

Métode isolasi klep anu teu leres, insinyur instrumen henteu saluyu sareng katangtuan interlock instrumen pikeun prosedur pamariksaan sareng persetujuan sareng prosedur operasi, kaayaan kerja anu panas mastikeun yén kasadaran sareng kontrol résiko kaamanan anu teu cekap, mode organisasi produksi tanaga kerja "pamilik usaha alit kontrak ageung" ngajantenkeun palaksanaan tanggung jawab manajemen produksi anu aman henteu ngahontal posisi anu ditunjuk, manajemen kontraktor henteu ngahontal posisi anu ditunjuk, jsb.

Laporan panalungtikan nyebutkeun

Isuk-isuk dina poé éta, insinyur instrumen Lai Xiaolin henteu ngalaksanakeun sababaraha prosedur sapertos pamariksaan susulan sareng konfirmasi tikét padamelan anu saling ngaitkeun instrumen, tapi lebet ka stasiun insinyur sareng beroperasi nyalira tanpa pangawasan insinyur instrumen anu sanés.

Jam 11:44 menit 48 detik, Lai Xiaolin ngoperasikeun sistem SIS pikeun nutup klep 0301-XV-2001 sacara paksa. Langsung, klep 0301-XV-2001 dibuka sareng LNG mimiti nyemprot. Jam 11:45 menit 00 detik, klepna muka pinuh. Kira-kira 10 detik saatos injeksi LNG, seuneu kajantenan dina platform di payuneun tangki panyimpenan TK-02. Aya 8 jalmi, kalebet Liang, dina platform di payuneun tangki panyimpenan TK-02 sareng 1 jalmi, kalebet Tian, ​​​​​​dina luhur tangki nalika LNG kahuruan.

Laporan éta nyarios

Dina kacilakaan ieu, Pusat Layanan Téknologi Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan sinopec, Perusahaan LNG Beihai, Konstruksi Sinopec Kasapuluh, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Téknik Sinopec Guangzhou, sareng Transocean Qingdao ngalaman kaayaan anu teu sah. Di antarana, Pusat Layanan Téknis Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec ngalanggar peraturan manajemen sistem panyalindungan interlocking instrumen sareng henteu ngalaksanakeun prosedur persetujuan interlocking instrumen sacara ketat numutkeun peraturan. Insinyur instrumen Lai Xiaolin ngalaksanakeun operasi interlocking wajib sateuacan persetujuan tikét operasi interlocking réngsé sareng teu aya wali.

Sakelompok ahli HSE kimia tina hiji profesi khusus ngabahas kacilakaan éta. Saatos ningali biantara unggal ahli, kuring diajar seueur hal. Ieu analisis sareng ringkesanana:
1. Kacilakaan ieu lumangsung tanpa isolasi sumber énergi bahaya anu efektif. Aya masalah dina logika sistem pareum darurat ESD dina sistem SIS, sareng pompa pelat buta gagal maénkeun peran. Anu langkung penting, tong percanten teuing kana "sistem", sistem naon waé gaduh kamungkinan gagal.LOTOTO (Lockout/tagout/test)kalayan hubungan fisik upami tiasa. Konfirmasi sareng persetujuan kedah dilakukeun numutkeun otoritas sareng tanggung jawab personil manajemen di sadaya tingkatan.

2. Teu gaduh prosedur persetujuan anu efektif pikeun ngalaksanakeun padamelan bahaya, sareng teu ngalaksanakeun penilaian kasalametan pra-padamelan (JSA) sateuacan damel. Numutkeun prosedur pamariksaan sareng persetujuan anu ketat pikeun operasi bahaya, palamar sareng pengawas kedah ngalaksanakeun penilaian kasalametan sacara ketat sateuacan operasi, sareng persetujuan kedah dikirim ka lokasi pikeun konfirmasi sateuacan persetujuan.

3. Laporan panalungtikan kacilakaan sigana ati-ati pisan, sareng bahkan poin sareng menitna jelas pisan: jam 11:20, sisi caket tank parantos dipotong, sareng jam 11:40, naha anjeun ngadesek pikeun ngurus tikét padamelan interlocking instrumen? Kadua, klep ieu kedah janten klep cut-off tingkat cairan rendah. Iraha sareng kumaha éta ditutup? Teu seueur jalmi anu henteu ngartos klep ditutup pikeun ngadesek insinyur pikeun nutup klep deui. Seueur patarosan ngeunaan detil, tapi teu aya fokus, teu aya ulir. Hésé kahartos.